【睡前消息35】看完《我和我的祖国》，给七部短片排个名 #

2019年10月29日睡前消息文字版第35期

大家好，2019年10月29日睡前消息第35期，静静介绍内容。

如何解决过度医疗透支未来医保问题 | 延迟退休年龄、应用新技术如AI诊断 #

医院成为骗保的主谋，这样的案例的确有。今年5月15日，国家医疗保障局发布了8起骗取医保基金案例。

从去年9月到现在，国家公布了三批典型案例，一共24起。主犯都是医疗机构或者工作人员，有的甚至已经形成“骗保流水线”。

比如说，沈阳于洪区济华医院、沈阳友好肾病中医院，招募假病人，伪造病历，虚假治疗，骗取医保基金。具体涉案金额还没有最后公布，但案发以后，冻结的医保结算款就有2000万。

海南安宁病医院，从院长到护士集体造假，用不存在的精神病人找国家要诊疗费，2009到2012年，骗走2400多万。

这种操作的确很恶劣，但考虑到中国医疗行业的规模，犯罪率真的不高。现在的基层已经普及了电子档案，普遍刷脸认证，再凭空编造假治疗记录也很难，所以，直接骗保问题，就像盗窃或者火灾一样，需要控制，但不需要太关注。只要适当给医生增加一些待遇，医生一般就不会冒风险参加骗保团伙。

但是，间接骗保，或者说过度医疗问题依然严重。

比如说，中国2009年的输液104亿瓶，每个中国人一年输8瓶，而全世界人均只有3瓶。另外，中国患者使用的抗生素，也是全球平均值的近两倍。

这不仅仅意味着中国人的健康受到影响，也说明我们在透支未来的医保经费。

从治疗层面看，这些年中国人大多数医疗经费都花在三级医院，在基层看病的越来越少。国家医保局有统计数字，2018年，职工医保参保人员在三级医疗机构的住院人次，比上年增长9.7%，而二级和一级机构只增长3.8%和1.9%。现在，三级医疗机构已经占了住院总人次的54.7%。普通门诊，急诊，三级医疗机构也占三分之一（33.3%），比上一年又提高近2个百分点。如果这样花下去，医保基金肯定受不了。

2012-2018年全国住院人次在各等级医疗机构分布比例表

当然我们的医保基金眼下在增加。2018年，全国基本医保基金收入2.1万亿，支出1.8万亿，账面上还存着2万亿，看起来还算可以。但是，我们必须记住，之所以医保每年存3000亿，是因为现在的中国处于劳动力比例的高峰期，全面计划生育之前出生的那批人口还没完全退休，刚出生的孩子又比前几十年少，大概是5个人有三个劳动力。

但是，这个阶段要结束了，很快，我们就要进入1个人养1个人的时代了。为了迎接这个新时代，现在的医保基金存量是不够的。但是，去年医保基金收入增长19.3%，支出增长了23.6%，按这个趋势发展下去，几年后医保基金就要转入亏损。以后新农合医保的报销水平也会逐渐提高，向职工医保的水平靠拢，这又是几万亿还没着落的开支。所以必须尽快遏制过度医疗。

另外，今天的话题是从骗保开始的。过度医疗本身就是骗保最好的掩护，或者说两者之间很难找到非常清晰的界限。比如说某些医保药店会出售保健用品甚至生活用品，这些保健品到底该不该用，用多少，很大程度上也受医疗机构影响。所以，过度医疗是现在中国医保的核心问题，要是解决不好，只能全面大幅加税。

从财政平衡和保证质量这两个目标来看，可以吸取的经验不多，教训倒是不少。

印度人口和我们差不多，也号称全民医保，每年因为医疗水平不足，要多死160万，是我们的2.5倍，证明没有钱的医保是搞不好的。

健康界：让人羡慕的印度全民医保 却让更多人死于劣质医疗

在另一个方面，美国现在的卫生总支出占了GDP的16%，人均寿命在发达国家中倒数，证明了只砸钱也不一定能做好。其他的发达国家，医保投入也不小，但一般排队问题严重，甚至中国人去了也会抱怨。

如果一定要在发达经济体中间找几个榜样，日本和台湾省可能最合适。基本上做到了全民覆盖，专业素养高，就医方便，患者负担比较轻。但是，这两个地方的医保依然有一个死结——亏钱，持续亏钱。

2014年，日本国民医疗费用支出40万亿日元，收入25万亿，政府只能掏钱补足。这几年，安倍晋三拼命精打细算，去年支出增长到42.6万亿。睡前消息18期和19期都介绍过安倍今年新增消费税，其中一部分需要填这个亏损。

台湾健保1995年才建立，但从一开始就收不抵支，2013年增加保费后勉强盈余，可2017年又再次亏损，今年预计达到400亿新台币，十年来最大赤字。

长期收不抵支，和老龄化有关系，但就医方便刺激出来的过度医疗也是重要因素。2013年日本平均每个人看13次医生，住院时间远远超过了发达国家平均值。

台湾的问题也一样，平均每人每年看病15次，而且喜欢小病去大医院，去医院就要医生开药，哪怕根本不吃。王永庆在高雄开的长庚医院，一年可以扫出上百公斤病人懒得带走的药品。这都是在烧医保的钱，说明方便的医疗必然会被滥用。

发达国家之间的医保区别很大，在试错方面已经做的很多了。短期内，我也不指望中国官员的管理水平超过发达国家，能接近台湾日本的水平就很幸运了。如果一定要找出点希望，我觉得还是要指望新技术。

现阶段，医疗在很大程度上还是手工业，手工业有两个天然的问题，第一是缺乏标准，第二是效率低。

所谓缺乏标准，就是很难用一个统一的指标来衡量患者的症状。到底有没有生病，严重不严重，每个医生都有一个相对含糊的看法。所以，如果患者要求做高级检查，或者用额外的治疗，反正不是医生出钱，一般医院多少会满足一些。从医生的角度说，过度治疗，全面检查，至少可以规避风险，没必要替医保省钱。所以一旦医疗服务水平高了，过度治疗就在所难免。

所谓效率低，就是一个医生同时只能为一个人服务。医生也是人，生活待遇也要跟着社会发展水平同步增长。所以，如果经济增长10%，全民生活水平增长10%，医疗投入也增长10%，那么至少在门诊服务这一块，等于什么也没增加，不会缓解医生不足的问题。所以，医疗投入的增长，往往要超出经济增长率，才能缓解看病难。所以说医疗投入是国民经济的黑洞，只能提升技术水平，改变手工业现状来解决。

目前可见的未来，需要搞AI诊断，在大样本环境下做医疗大数据分析。美国在医疗上花钱最多，浪费最大，所以最需要用技术省钱。美国的体制问题虽然不能学，但必须承认，人家在AI和数据共享方面做的不错。

比如说尊严健康（Dignity Health）系统是美国最大的医疗健康系统之一。这家公司有一个基于临床数据库的云平台。平台连接了39家医院，9000家相关机构，相互共享数据，给患者制定医疗规划，比如预防性疾病管理，制定用药计划，总结最佳病例，减少病人的再入院率，给患者和保险公司都省钱。

还有一家快捷药方（Express Scripts）公司，把处方、家庭出诊和药物零售数据都拿过来搞精细化分析，每年分析上千万条，既了解美国人的平均数据，也能用这个平均数去评价每一个病人。医生用上这套系统，在开处方之前，就知道哪些药物对具体的病人有副作用，还可以通过他以往买药和其他行为，判断他的慢性疾病，甚至是没检查出来的病。出院以后，这个病人不用和医生联系，用药和买药情况也会反馈过来，医生可以判断他90天内再来医院的概率。

肯定，但那是另外立法保护的事情。就医疗本身而言，这种系统是明显提高效率的。美国政府也在用类似的手段收集数据。

2015年奥巴马当政时期，美国政府投资了2.15亿美元，启动了一个“精准医学研究计划”（Precision Medicine Initiative）。计划的核心是招募一百万以上的志愿者，贡献出自己的基因图谱，允许政府对自己长期跟踪研究。

https://obamawhitehouse.archives.gov/precision-medicine

要这么多人的数据，是要搞清楚癌症的病理原因，总结出普遍规律，再给每个患者提供个性化方案，根据国家癌症中心发布的数据，恶性肿瘤的5年生存率，中国40%，美国66%，而日本为72%，欧洲有些国家高达80%。之所以有这么大的差距，一个重要原因就是我们的个体化疗法不足，手术和化疗用得太多。

NBA的贾巴尔在2008年被诊断患有白血病，他总结自己痊愈的原因，就是基于精准医学的个体化治疗。

有很多制度上的障碍，但也有我们的优势。

在美国，正规药店没有处方基本只能买维生素和止痛片，所以，根据药物零售数据，基本能追踪每个病人的用药情况。中国现在还没有这样的信息互通，但我们正在购买大量的先进影像设备，比如说超高强度核磁共振，全人体CT，这些新设备的影像数据共享一下，训练AI，可以给医生做很好参考，让基层医院也能像过去大医院那样看片子。

去年，天坛医院组织了一次比赛，AI系统和25个最顶尖的神经影像医生对抗，检查225个病例影像，判断是否有症状。

http://mini.eastday.com/a/180630184450462.html

结果，第一组人类的成功率是66%，AI是87%。第二组人类的成功率是66%，AI是83%。而且AI的速度比任何人类医生都快。

之所以AI在影像方面最先超过人类医生，是因为计算机可以归纳一些人类眼睛分析不出来的图像特征。

在很多方面AI不是通过医生的标注来学习，而是直接分析图像和最终结果之间的关联，利用了一些医生自己也不知道的规律。

现在，类似的技术已经在一些基层医院开始应用了。

看看新闻：视频｜科创·上海⑤AI诊断助手 筛查一张胸片只要0.08秒

这样的AI，虽然还不能针对单个病例下结论，但是可以给医生当顾问，也可以给医保管理者当参考，评价各个医院。如果哪个医院长期有偏差，如果是无意的，那就是水平不行；如果是故意的就是骗保。很多省级医保监管平台，过去对医院的过度医疗问题只能搞抽查，现在运用大数据技术已经可以全面监督了。

总的来说，普遍的医疗保险，人人不舒服都要看病，是人类过去两三代人出现的新需求。但是，所有国家的例子都证明，靠手工业化的医疗体系，全民医保的最终结果必然是破产。因为医疗是一种特殊商品。

人类大多数消费，随着供应的增加，消费欲望会越来越弱。比如说政府明天免费供应猪肉，我也不可能一天吃10斤。只有医疗不一样，产品和服务越丰富，需求就越大。医生治好我的病，延长我的寿命，不会减少我以后来医院的需求，只是把这个需求往后推了十年。所以，随着寿命增长，医疗服务的需求必然越来越大，而且增长率会高于经济增长率。

自古以来人类老了就会自然病死，医疗体系在一定程度上“逆天而行”，就必然会背上和自然规律对抗的负担。传说中的古巴免费医疗，很大程度上也靠出口医疗服务赚钱，才能勉强运行。

为了保证这个逆天的体系不崩溃，我们只能指望两件事，第一是延迟退休年龄，多收一点医保，多收点所得税；第二就是尽快应用新技术，让医疗从手工业升级成工业，让医生的经验可以积累到计算机里，被其他同行共享。

督工影评：《我和我的祖国》 | 督工给七部短片排个序 #

对，第一时间就去看了，这是近年主旋律电影中最好的一部，我给它贡献几十块钱的票房，不算亏。

我按照 从坏到好 ，做一个倒序排列，和大家聊聊剧情，相信该看的观众也都看过了，这不能算剧透。

7.《白昼流星》 #

排在第一的，肯定是总导演陈凯歌亲自负责的《白昼流星》。

和其他六部比，这一部的画面最漂亮，演员也不错，甚至剧情也是从几部知名作品抄来的，比如说前半部，两个蒙古小伙子偷扶贫老干部的钱，显然是《悲惨世界》的套路；后半部在沙地上遇到飞船降落地球，和宇航员见面，这是2006年的电影，《启示录》。

《启示录》的主角是一个北美洲的原始人，因为宗教问题和玛雅帝国结仇。最后一个镜头是他被玛雅军队追杀，跑到海滩上跑不动了，一抬头看到西班牙探险者带着枪炮和十字架正在登陆。于是所有的过去都不用再纠结，生活在新规则下重新开始。

我不想讨论三个牧民骑马冲进降落场的可行性，只从电影自身的情节发展来说，陈凯歌的《白昼流星》从画面到寓意都照抄了启示录，让地球之外的人改变了两个刚刚出狱的蒙古族少年，这是一个典型的宗教场面，和前面悲惨世界的段子呼应。因为换到悲惨世界里面，扶贫老干部就是用宗教道德感动罪犯的主教。

这两个故事拼到一起，如果是要拍一部玄幻片或者传教片，那陈凯歌干得不错。但问题是，他拍的是国庆献礼片，是半纪实电影，这就不能随便讲神话了。新中国建国70年，每一个成就都是我们自己干出来的，不是任何神仙恩赐的。新中国过去落后于世界，现在向宇宙发射载人飞船，这不是因为全中国的人民忽然被感动了，而是因为我们全体都经历了革命，经历了革命后几十年的摸索，才知道怎么让卫星上天。国庆献礼片不应该拍成宗教赎罪仪式。

当然，国庆献礼片也可以拍坏人变成好人，罪犯变成英雄。但无论是宇航员、老干部，还是两个偷鸡摸狗的小偷，他们要成为一个完整的人，就必须融入主流社会的生产和生活，在社会里面体会道德，树立价值观，而不应该是被超自然力量瞬间改变。

几十年前，毛主席就教导我们，人的正确思想不是从天上掉下来的，我相信陈凯歌也知道这句话。但他的电影让正确思想从天上掉下来，还说是国庆献礼片，无论是不是故意，我都只能打负分，排第一名。

6.《护航》、5.《回归》 #

接下来两部，是拍女飞行员的《护航》，拍香港回归交接仪式的《回归》。

这两个短片，最大的问题是主线剧情不充实，从头到尾，电影没有拿出一个能拉动镜头的矛盾，短短十几分钟的情节都显得松散。

我知道编剧要选两个应景的历史事件，也理解导演希望用生活细节来渲染真实性，以小见大。但问题是，导演选的生活细节，和历史没有直接关系。修表师傅如果手艺不行，如果女飞行员在训练阶段就放弃，会有一千、一万个人来替换他们，而且最终的结果没有任何影响。这样的故事，纪录片不会给超过三秒的镜头，结果拉长到一顿饭的时间，打分不能太高。

4.《前夜》、3.《相遇》 #

第四第五名，是管虎拍的《前夜》，张一白的《相遇》。

这两部短片已经会讲故事了，也选了不错的视角切入历史。开国大典前夜修旗杆的黄渤，参加原子弹计划的张译，在历史上都有原型，都是以个人努力改变了一点点新中国历史的人物，用他们展示新中国的历史很合适。

但这两部的缺陷也非常明显。如果说前面那两部电影的问题是平淡、琐碎，这两部的问题就是夸张、矫情。真实的历史已经很惊人，很令人感动了，如实拍出来就是好电影。但导演对历史理解不够，只能根据现代的想象，放大历史上的个别问题，保证电影的矛盾够深刻。这虽然符合电影规律，但不适合历史片。

爬旗杆的黄渤，对应历史上的工程师林治远。新中国升起第一面国旗，的确是好事多磨，旗杆、国旗面料、电路、各部分的配合，处处是问题。为了解决这些问题，也的确发动了群众力量。这如实拍出来本来就好看，

结果导演为了集中情节，突出主角，把十几个职业的任务集中到黄渤一个人身上，主动丢掉了展示群众力量的机会；然后为了填平这个自己挖的坑，他又凭空编造了一个金属材料问题，非要深夜把半个北京城都喊起来，让清华大学教授来捐罕见的金属，用聚在一起的人群来表达民众的力量。其实，稍微对机械、材料或者冶金有一点了解，甚至凭着中学物理化学知识，就能看出这个机械强度问题胡编乱造，缺乏常识，放到历史剧里面，是明显低估当代观众的受教育水平。

如果让我来拍这个故事，我就彻底尊重历史，还是让黄渤扮演林治远，当总工程师，穿越整个北京城，为升旗仪式寻找材料和工人。他首先要找到自来水公司，把四根最好的水管焊到一起，做旗杆；其次要找到专业的电工，从长安街路面下面把电线拉过来，给天安门广场通电；接下来是安装旗杆，调试顶部的机械装置，梯子不够长，他找来旧时代的棚匠，爬上去修理；在这整个过程中，有一批聪明勤劳的工人日夜守在现场，解决各种细节小问题，这才完成整个项目。到最后升旗的时候，黄渤的助手还守在旗杆下面，准备在断电不及时的时候手动切断电路。

1949年建国的时候，北京并不是工业城市，全城只有6条街道的路面不是黄土，加起来十几公里。做一面5米大的国旗，找不到完整的面料做黄色五角星，还是请裁缝临时拼接起来。在这么一个落后的地方，要竖起几十米高的金属旗杆，还要在里面安装简单的机械结构，难度和今天造飞机差不多。对于现代观众来说，这个难度，就是足以牵引剧情的矛盾，足以代表新中国建国的历程。

然后黄渤要解决这个矛盾，他必须挖掘整个北京城的手工业潜力，接触形形色色的人，展示一批现在看不到的职业，让观众看到北京那个时候的落后，看到人民为了新中国贡献体力和旧时代的技巧，这自然就表达了旧社会孕育新中国的主题，用不着额外编造历史。我推荐导演玩一遍电脑游戏《刺客信条》，保证让他学会描述一个旧时代的城市。

搜狐新闻：《我和我的祖国》中黄渤原型竟然是他！西安老人讲述父亲的故事

然后说造原子弹的故事，主要矛盾是男主角参加原子弹工程，为了保密，不和自己的女朋友通信，甚至见面都不相认。导演认为这是那个年代的悲剧，可以代表整个国家为现代化付出的努力。

但实际上，造原子弹就断绝一切社会关系，是一个很著名的谣言，大概是90年代末地摊文学造出来的，最初是说邓稼先为了造原子弹，28年不回家，让妻子许鹿希等了28年。后来这个故事变成了整个核工业系统的江湖传说，甚至很多人因此批评政府不人道。

参加重大工程的确需要保密，但政府绝不会把一个人从原来的生活圈子凭空拔起来，尤其是有很多社会关系的知识分子。邓稼先休假的时候就会回家，只是不会和别人谈自己的工作细节。我这几天看报纸，恰好看到一些当时的生活方式，给大家看看我的剪报：

黄旭华是核潜艇总设计师，船体工程负责人，全中国保密级别比他高的技术人员，恐怕超不过十个。他因为工作忙不回家，但有出差机会还是可以探亲。他不会谈论自己的工作，但还是正常和亲人写信聊天。我不信一个大学生因为去了原子弹工厂，就在自己的恋人面前玩人间蒸发。

我给大家看一段湖北日报登载的当事人回忆录，里面介绍了参加核工程的大学生：

除了这些从国外回来的大科学家，当时来到基地参加造“争气弹”的，还有很多刚刚从大学毕业的年轻人。221厂有位老同志至今还记得和女朋友到基地来报到的情景。他们问办事处：“我们将到哪里工作？”回答：“221厂。”“干什么工作？”“保密。”“在什么地方？”“西宁100号信箱。”“单位大不大？”“方圆10里地。”那时候的人组织观念都特别强，不该说的不说，不该问的不问。据说，有一对大学生夫妻，分别被从北京抽调到221厂，虽然他们每年都同时到北京休探亲假，但相互之间从来不说自己是在什么地方干什么事。后来他们在总厂庆功会上不期而遇，才知道原来两个人工作的分厂竟只有一墙之隔。

湖北日报：纪念我国第一颗原子弹试验成功50周年:人民永远不会忘记他们

这里写的很清楚，保密和结婚恋爱不冲突。实际上，国家当时专门给他们设计了一套对外的说法，比如前面这个新闻提到的221厂，就是现在的青海省海北州首府西海镇，当时的原子弹总装基地。这里生活着好几万人，总有探亲出差的时候。如果亲戚朋友问他们的工作，标准回答是“青海省综合机械厂”，或者“青海矿区”，通讯地址就说是兰州或西宁的某个信箱。

要是像电影情节那样，见到亲戚朋友的面假装自己是另外一个人，等于告诉别人自己从事保密工作，反而不利于保密。电影的情节明显是为了给21世纪的观众催泪，依据民间传说编的。而且电影一方面把保密工作提高到不近人情的地步，另一方面又让张嘉译违反最严厉的规定，把原子弹爆炸日期向无关人员泄露，合理性也经不起推敲。

可以直接照抄前面那份回忆录，核武器制造现场出现事故，张译因为核工程抢险受伤，救了基地，也拯救了墙另一侧的女友。张译被上级送回北京治病，女朋友也因为受到辐射回来休假。在街上两个人不期而遇，亲密聊天，但非常默契地不谈工作，甚至不问对方怎么受伤的。坐公交车的时候，遇到人民日报登载快讯，宣布原子弹爆炸成功，两个人先是惊喜，然后各买一份做纪念，相视一笑，比其中一方哭着离开好得多。

短片最后一幕，女大学生20年后在电视上看到张译的脸，这一段也可以保留。还是让张译最后病重牺牲。女朋友继续从事保密工作，几十年后看电视播放解密录像，先看到张译的脸，再看到自己的脸，才知道两个人在青海的时候只有一墙之隔。

总而言之，大多数情况下，历史比编剧设计的情节更精彩。之所以我们的历史剧乱编，很大程度上是因为编剧和导演对历史挖掘的不够。

2.《夺冠》、1.《北京你好》 #

这两个短片，在编剧、摄影、表演几方面都完美，我的打分接近满分，希望以后的中国电影就这么拍。尤其是女排夺冠，一群邻居凑在一起看电视的故事，更接近我的生活，我在80年代90年代也有很多同学转学，分别后再也不见面的经历，看了电影之后引起很多回忆。但是，如果一定要给这两部短片排个序，我认为葛优的奥运故事最好，最适合作为国庆献礼片。

我不是因为喜欢葛优的光头才说电影好。我们回顾一下其他六个短片，所有的主角，都在一定意义上是社会精英，或者将要成为精英集团的一部分。

• 比如说，负责开国大典升旗的林治远，后来是北京市政设计研究院总工程师。
• 造原子弹的工程师，活着是高级技术人员，牺牲是要追认荣誉称号的烈士。
• 香港回归仪式的谈判代表，影片里面直接对国家领导人负责，升旗的军官，现在是空军装备研究院的领导。
• 白昼流星，真正的主角是老旗长，县处级干部。
• 护航，不用说了，主角是女飞行员。
• 最后，这个反映女排的短片，虽然讲的是普通市民生活，但最后还是给男主角安排了一个乒乓球冠军的身份。

新中国建国70年，虽然绝大多数人都得到了前所未有的发展机会，虽然阶层流动非常明显，但从概率来说，大多数人始终是普通老百姓，工人，农民，营业员，并没有经历阶层上升，也没有非常显眼的个人成就，这样的人是中国的主体。平时他们给各种影视作品当配角，国庆必须让他们当一次主角。所以，七部短片，怎么也要留一两部，讲讲这些人，看看他们的生活怎么和整个国家的发展联系到一起。

从这一点说，葛优和宁浩的短片，是国庆献礼电影最不能缺的一个故事。开场的时候葛优是一个虚荣心有点强的出租车司机，靠运气才拿了一张奥运门票，整个短片最大的成就，是拿得起放得下，送建筑工人的孩子去看开幕式，最后在人群中享受自己一瞬间的慷慨。这个故事，我决定把他排在第一名。

最后，我推荐大家看看建国60周年的时候，北京电视台的一部纪录片《我爱你中国》，只看片头就行，那是我迄今为止最喜欢的国庆献礼作品。

好，今天的睡前消息到此结束，我们周五再见！